Ratownictwo medyczne

Tragedia na UTP – analiza

9 sierpnia 2016
IMG_8985

„Analiza tragicznego w skutkach zdarzenia na imprezie zorganizowanej przez samorząd studencki Uniwersytetu Technologiczno – Przyrodniczego w Bydgoszczy z okazji inauguracji roku akademickiego 2015/2016”.

 ZDARZENIE

W dniu 14 października 2015 roku w budynkach UTP w Bydgoszczy na ul. Kaliskiego 7 odbywa się jak każdego roku, zorganizowana przez samorząd studencki uczelni impreza z okazji inauguracji roku akademickiego 2015/2016, potocznie nazywana „otrzęsinami”. Organizatorzy nie zgłaszają jej jako imprezy masowej, tak jak nie robiono tego również w poprzednich latach opierając się na zasadzie autonomii terytorialnej uczelni określonej w ustawie  – Prawo o szkolnictwie wyższym. Impreza inauguracyjna to tradycja tej uczelni i odbywa się na niej od 15 lat. W poprzednich latach odbywała się na holu głównym. W tym roku z powodu remontu miejsce to zostało zmienione na dwie mniejsze sale połączone ze sobą wąskim łącznikiem. Organizatorzy od każdego przybyłego studenta pobierają opłaty za wstęp. Już ten fakt podciąga ją do miana imprezy masowej, czego organizatorzy nie są w tym momencie świadomi. Na terenie uczelni sprzedawany jest bez zezwolenia alkohol zakupiony w olbrzymich ilościach na pobliskiej stacji benzynowej. To już drugi powód, żeby zaliczyć imprezę do masowej. Zabawa odbywa się w dwóch budynkach, w dwóch salach połączonych ze sobą łącznikiem. To „wąskie gardło” o długości około 20 metrów i szerokości 2 metrów jest zawieszone między budynkami kilka metrów nad ziemią. W jednej z tych sali sprzedawany jest alkohol. W łączniku studenci robią sobie tymczasową palarnię, a do drugiej sali przechodzą aby skorzystać z toalety. Mijają godziny, a studentów gromadzi się na imprezie coraz więcej. Szacuje się, że w kulminacyjnym momencie otrzęsin było ich grubo ponad 1200. Niektóre źródła podają nawet liczbę 2 tys. Nieoczekiwanie dla organizatorów robi się ogromny tłok i ścisk w budynku, a szczególnie we wspomnianym już łączniku. Przybywa coraz więcej chętnych, aby bawić się na terenie uczelni. Organizatorzy tracą kontrolę nad liczbą przybywających się i bawiących na „otrzęsinach”. Zaczyna się duży ruch i ścisk w łączniku. Jedni przechodzą do drugiego budynku po alkohol, inni do pierwszego budynku do toalety. W tym samym czasie w łączniku liczna grupa studentów pali papierosy. Pogoda tego dnia nie sprzyjała. Jest zimno, więc nikt nie myśli nawet o wyjściu na zewnątrz pomimo, że pod łącznikiem są wyjścia ewakuacyjne. W pewnej chwili robi się ogromny ścisk, a z każdej strony łącznika zaczyna się dodatkowo duży napór studentów będących już wyraźnie po spożyciu alkoholu. Zaczyna brakować „powietrza”. Zwiększa się zawartość dwutlenku węgla w powietrzu. Wybucha panika tłumu. Wystarczyło omdlenie jednego ze studentów, aby tłum w strachu przed śmiercią uległ panice. Jedna z definicji paniki mówi: panika to nagły niepohamowany i nieuzasadniony strach , który ogarnąć może jednostkę jak i zbiorowość ludzką. Panikę tłumu wyjaśnia się mechanizmem zaraźliwości tzn. jedna osoba przekazuje swoje doznania paniczne na inne osoby. Jest 15 października 2015 roku, godzina 00:56. Młody mężczyzna podający się za organizatora imprezy na UTP wybiera numer 112 i łączy się z operatorem numeru alarmowego, który przekierowuje rozmowę do Głównego Dyspozytora Medycznego Centrum Powiadamiania Ratunkowego w Bydgoszczy. Dyspozytor przyjmuje pierwsze wezwanie z kampusu UTP. Brzmi ono następująco: „…proszę o karetkę, mamy mały problem (!), jest bójka, ponad 20 osób, budynek 3-1 na UTP na Kaliskiego 7, pod łącznikiem…prosto przez bramę…20 osób rannych, 20 osób, pospadali ze schodów…pospadali ze schodów…tak przekazuje nam ochrona, a my jesteśmy zamknięci z pieniędzmi w innej części budynku…ochrona nas tu zamknęła…”. Dyspozytor medyczny już podczas zbierania wywiadu natychmiast dysponuje dwa zespoły ratownictwa medycznego (ZRM) typu podstawowego (P) z Wojewódzkiej Stacji Pogotowia Ratunkowego w Bydgoszczy. Powiadamia również dyżurnego Policji ze względu na charakter pierwszego wezwania. Jest godzina 00:57. Zespoły które zostały zadysponowane (P-4, P-11) stacjonują od miejsca zdarzenia około 3 km, więc docierają na teren uczelni bardzo szybko, dużo wcześniej niż patrole policji. Wezwań z miejsca zdarzenia na numer alarmowy 112 jak i na numer 999 było jeszcze tej nocy kilkanaście. I praktycznie każde z tych wezwań miało innych charakter i mówiło o innej przyczynie tragedii. O godzinie 01:02 zgodnie z procedurą Dyspozytor Medyczny powiadamia Bydgoskie Centrum Zarządzania Kryzysowego. Zaraz później wyznacza na koordynatora działań medycznych kierownika pierwszego ZRM P-11, ale tylko do czasu przyjazdu ZRM typu specjalistycznego (S) z lekarzem. Kierownik pierwszego zespołu tak relacjonuje moment dotarcia na miejsce zdarzenia: „…po przybyciu na miejsce zastano tłum złożony z setek osób i próbę chaotycznej ewakuacji z budynków uczelni (ochrona nie kontrolowała sytuacji). Na zewnątrz zastano 3 osoby poszkodowane, dwie osoby przytomne oraz jedną z nagłym zatrzymaniem krążenia, którą natychmiast zajął się przybyły wraz z nami zespół P-4…”. Mamy więc, jak się później okaże, pierwszą z trzech resuscytacji na miejscu zdarzenia. O godzinie 01:05 na numer 999 wpływa informacja o kolejnych dwóch rannych: „…mamy dwóch rannych, dostali gazem, nie oddychają, kobieta i mężczyzna…jest za mało karetek….jest około tysiąca osób…”. Gaz pieprzowy, który został użyty na miejscu zdarzenia działa poprzez wywołanie uczucia silnego pieczenia, połączonego z trudnością oddychania i utrzymania otwartych oczu oraz dezorientację. O godzinie 01:10 Dyspozytor Medyczny decyduje się powiadomić dyżurnego Straży Pożarnej, ponieważ Zespoły Ratownictwa Medycznego zgłaszają brak możliwości wejścia do budynku i brak wiedzy o przyczynie i charakterze zdarzenia. Sytuacja w której się znaleźli jest dla nich niebezpieczna. Przez długi czas akcji działają w „strefie czerwonej” – używając terminologii medycyny pola walki. Kierownik ZRM P-11 tak relacjonuje: „…natychmiastowe wejście do budynku było niemożliwe, napór pozostałego jeszcze wewnątrz tłumu przeniósł się na drzwi wejściowe…kilku obecnych ochroniarzy nie było w stanie opanować sytuacji…”. Ratownicy medyczni mając świadomość, że działają w strefie niebezpiecznej i wiedząc, że nie mają jeszcze wsparcia ze strony Policji i Straży Pożarnej decydują się na siłowe wejście do budynku i przedzierają się przez tłum studentów, aby dostać się do poszkodowanych i zweryfikować charakter i rozmiar zdarzenia. W holu widzą trwające jednocześnie dwie resuscytacje prowadzone przez osoby zabezpieczające medycznie imprezę oraz świadków zdarzenia. Ratownicy medyczni rozdzielają się i każdy z nich udaje się do jednej z tych resuscytacji. W międzyczasie zadysponowanych jest 10 dodatkowych zespołów ratownictwa medycznego z miasta. W sumie na miejscu zdarzenia działa równocześnie 12 zespołów z WSPR w Bydgoszczy. O godzinie 01:13 koordynowanie działaniami medycznymi przejmuje lekarz z Zespołu Ratownictwa Medycznego typu specjalistycznego. O godzinie 01:20 Dyspozytor Medyczny rozpoczyna powiadamianie drogą radiową bydgoskich szpitali o możliwym zdarzeniu masowym lub katastrofie. Powiadamiane są kolejno: Szpital Uniwersytecki nr 1, Szpital Uniwersytecki nr 2, X Wojskowy Szpital Kliniczny i Szpital Miejski. Dyspozytor przekazuje: „…proszę przygotować się do przyjęcia wielu poszkodowanych, niejasna przyczyna zdarzenia – pobicie, katastrofa budowlana, zadeptanie ludzi, trzy osoby w trakcie reanimacji..”. Szpital Uniwersytecki nr 1 po uzyskaniu informacji o zdarzeniu jako jedyny bezzwłocznie rozpoczyna wewnętrzną procedurę zdarzenia masowego. O godzinie 01:25 Dyspozytor Medyczny otrzymuje telefon, który w pewnym stopniu zaburza organizacje i pracę Centrum Powiadamiania Ratunkowego w Bydgoszczy. Dzwoni dyżurny Straży Pożarnej i przekazuje, że ma informacje od swojego dowódcy, że na miejscu zdarzenia prowadzonych jest 7 reanimacji i prosi o zadysponowanie kolejnych ambulansów na miejsce zdarzenia. Wiadomość ta dezorganizuje pracę Dyspozytora. Ten wiedząc, że na miejscu ma swojego koordynatora i 12 ambulansów ratunkowych, oraz że prowadzone są 3 resuscytacje zaczyna się zastanawiać, gdzie jest przekłamanie w informacji. Po kontakcie z miejscem zdarzenia i koordynatorem upewnia się raz jeszcze, że są 3 resuscytacje. Zabiera to jednak kilka minut cennego czasu. O godzinie 01:30 dyspozytor łączy się ponownie z dyżurnym Policji i prosi o dodatkowe siły i środki. Ratownik medyczny będący wewnątrz budynku tak relacjonuje sytuację: „…zaznaczenia wymaga, że przeprowadzenie akcji utrudniał fakt rozproszenia poszkodowanych (impreza odbywała się w dwóch budynkach połączonych wąskim łącznikiem), utrudniony dostęp oraz duża liczba osób (większość pod wpływem alkoholu) nie reagujących na polecenia, często agresywnych, utrudniających działania. Ochrona nie panowała nad tłumem, Policja mimo ponagleń nie dotarła do wnętrza budynku, a z informacji od innych zespołów wiem, że przybyła na miejsce bardzo późno…”. O godzinie 1:32 pierwsi poszkodowani zaczynają być transportowani do poszczególnych szpitali. Każdy Zespół Ratownictwa Medycznego dostaje jasne wytyczne od Głównego Dyspozytora Medycznego do którego szpitala ma transportować swojego poszkodowanego. Dzięki dyslokacji poszkodowanych nie doszło podczas tej akcji do przeniesienia zdarzenia tylko do jednego szpitala, ale wszystkie szpitale zostały obciążone poszkodowanymi w równej mierze. O godzinie 01:52 zespół ratownictwa medycznego P-8 przekazuje informacje do CPR-u: „…mamy sytuację ogarniętą na Kaliskiego…”. O godzinie 02:20 ostatni ambulans z koordynatorem działań medycznych opuszcza miejsce zdarzenia. Przez radio pada informacja od koordynatora: „…S-5 do wszystkich zespołów biorących udział w akcji…wielkie dzięki….dobra robota”.

Analizując przyczynę wybuchu paniki tłumu na UTP można z całą pewnością stwierdzić, że w „wąskim gardle” jakim był łącznik między dwoma budynkami zabrakło „powietrza”. Prawdopodobnie zasłabnięcie jednej z osób spowodowało wybuch paniki i chaos. Osoby, które zostały tam uwięzione i na które napierał tłum osób chcących przejść z jednej sali do drugiej zaczęły wybijać szyby we wszystkich oknach, które były wzdłuż korytarza. Wszystkie obrażenia jakie stwierdzali ratownicy medyczni na miejscu zdarzenia, a były następnie potwierdzone w badaniach obrazowych w warunkach Szpitalnego Oddziału Ratunkowego były obrażeniami w mechanizmie kompresji, czyli olbrzymiego naporu tłumu lub zdeptania człowieka przez człowieka.

IMG_8981POSZKODOWANI

Wojewódzka Stacja Pogotowia Ratunkowego w Bydgoszczy dysponuje 16 ambulansami ratunkowymi. Są one rozmieszczone odpowiednio na terenie całego miasta, a dwa z nich znajdują się w Solcu Kujawskim i Dobrczu. Zapewnia to szybkie dotarcie do pacjentów znajdujących się w różnych częściach Bydgoszczy. Wśród tych 16 ambulansów 12 to Zespoły Ratownictwa Medycznego podstawowe (dwuosobowe), a 4 pozostałe są zespołami specjalistycznymi w większości trzyosobowymi. W akcji ratunkowej w kampusie UTP w Bydgoszczy na ul Kaliskiego 7 brało udział 12 ambulansów WSPR w Bydgoszczy: 9 Zespołów Ratownictwa Medycznego podstawowych i 3 specjalistyczne. Pacjenci zostali przetransportowani decyzją Dyspozytora Medycznego do 4 bydgoskich szpitali. Trzy kobiety, w tym jedna z NZK zostały przetransportowane do Szpitala Uniwersyteckiego nr 1. Dodatkowo pięć osób zgłosiło się do tamtejszego Szpitalnego Oddziału Ratunkowego własnym środkiem transportu. Dwóch następnych poszkodowanych zostało skierowanych do Szpitala Uniwersyteckiego nr 2 w Bydgoszczy: mężczyzna z NZK i kobieta z obrażeniami ciała. Do SOR X WSK trafiły dwie kobiety z obrażeniami ciała. Kolejne dwie zgłosiły się do tamtejszego SOR własnym środkiem transportu. Do Izby Przyjęć Szpitala Miejskiego w Bydgoszczy przetransportowano decyzją Dyspozytora Medycznego dwie kobiety w tym jedną z NZK. Dwie osoby zgłosiły się własnym środkiem transportu.

Przyjrzyjmy się poszkodowanym z nagłym zatrzymaniem krążenia. Pierwsza kobieta lat 20 z NZK zastana przez ZRM przed budynkiem po dotarciu na miejsce zdarzenia. Na miejscu zdarzenia zatrzymanie krążenia w mechanizmie asystolii. Podjęta resuscytacja według algorytmu ALS. Przetransportowana do SU nr 1 w trakcie resuscytacji z użyciem przyrządu do mechanicznej kompresji klatki piersiowej. W SOR resuscytacja kontynuowana jeszcze przez długi czas. Brak reakcji hemodynamicznej. Zgon w warunkach SOR.

Następny poszkodowany z NZK to mężczyzna lat 19 zastany przez ZRM P11 po wejściu do budynku. Resuscytowany na miejscu przez świadków zdarzenia i osoby z zabezpieczenia medycznego. Przejęta resuscytacja przez jednego z ratowników medycznych ZRM  P11. Potwierdzone zatrzymanie krążenia w mechanizmie asytstolii. Podjęte RKO według algorytmu ALS. Zresuscytowany i przetransportowany do SU nr 2 na oddechu zastępczym. Umiera 17 października 2015 roku na OIT nie odzyskując przytomności. Rodzina 19-latka decyduje o przekazaniu narządów syna do transplantacji. „Jego śmierć nie była bezsensowna, dał życie czterem innym osobom” – wyznaje matka zmarłego chłopaka.

Trzecia poszkodowana z NZK zastana również w środku budynku w trakcie resuscytacji prowadzonej przez świadków zdarzenia i osoby z zabezpieczenia medycznego. Przejęta resuscytacja przez drugiego ratownika medycznego ZRM P11. Następnie resuscytowana przez ZRM P9. Potwierdzone zatrzymanie krążenia w mechanizmie asystolii. Podjęte RKO według algorytmu ALS. Zresucytowana i przetransportowana do Szpitala Miejskiego na oddechu zastępczym. Umiera 1 listopada 2015 roku na OIT.

U wszystkich poszkodowanych stwierdzono oprócz większych lub mniejszych obrażeń ciała obrzęk mózgu na skutek niedotlenienia spowodowanego kompresją klatki piersiowej. Przypuszczalnie zatrzymanie krążenia u tych trzech poszkodowanych było wtórne do zatrzymania oddechu. Można się pokusić o wyciągniecie jeszcze jednego wniosku. Byli to młodzi ludzie, więc z potencjalnie zdrowym sercem. To, że zostali zastani w nagłym zatrzymaniu krążenia w mechanizmie asystolii może świadczyć, że zatrzymanie krążenia trwało bardzo długo. Wydaje się, że mechanizmem NZK u tak młodych ludzi powinno być migotanie komór. Być może tak było, ale dotarcie do poszkodowanych i opóźnione podjęcie resuscytacji przez świadków zdarzenia mogło spowodować, że migotanie komór przerodziło się w asystolię. Analizując innych poszkodowanych i ich obrażenia można ogólnie powiedzieć, że były to głównie stłuczenia okolicy klatki piersiowej, brzucha i miednicy. Z innych zdiagnozowanych obrażeń można wymienić: skręcenie stawu kolanowego, złamanie kości piętowej, złamania żeber, wstrząśnienie mózgu, otarcia licznych okolic ciała.

IMG_8991PODSUMOWANIE

Podsumowując zdarzenia na UTP w Bydgoszczy można wysunąć wiele wniosków i nieprawidłowości. Impreza studencka na pewno nosiła znamiona imprezy masowej. Była płatna, a w budynku sprzedawano bez zezwolenia alkohol. Biorąc pod uwagę choćby te dwa fakty impreza ta powinna być zgłoszona wcześniej odpowiednim podmiotom (Pogotowie ratunkowe, Straż Pożarna, Policja) i Prezydentowi Miasta Bydgoszczy do opiniowania i uzyskania zgody na jej przeprowadzenie. Niepodważalnym jest fakt, że Zespoły Ratownictwa Medycznego działały w strefie niebezpiecznej. Decyzją kierowników pierwszych przybyłych na miejsce zdarzenia Zespołów Ratownictw Medycznego zdecydowano się na wejście do budynku uczelni bez odpowiedniego zabezpieczenia i zapewnienia sobie ochrony ze strony Policji i Straży Pożarnej. Należy zaznaczyć, że tłum ludzi, nierzadko po spożyciu dużej ilości alkoholu utrudniał nie tylko wejście do budynku, ale co gorsze prowadzenie medycznych czynności ratunkowych przez ratowników medycznych. Byli oni często odciągani od poszkodowanych przez świadków zdarzenia nawet podczas prowadzenia resuscytacji krążeniowo-oddechowej (!). Praktycznie do końca akcji nie wyłonił się Kierujący Działaniami Ratowniczymi ani ze strony Policji ani ze strony Straży Pożarnej. Kto powinien dowodzić w zdarzeniu o takim charakterze?  Jeśli chodzi o Koordynatora Działań Medycznych powinien do końca zostać nim kierownik pierwszego przybyłego na miejsce zdarzenia ZRM. Przekazywanie funkcji koordynatora innej osobie zawsze łączy się ze stratą czasu i może spowodować wiele nieporozumień i niedomówień. Jedynym wyjątkiem powinna być sytuacja, kiedy kierownik pierwszego ZRM nie radzi sobie i nie czuje się dobrze w funkcji koordynatora. Jeśli chodzi o opisaną wcześniej sytuację kiedy to dyżurny Straży Pożarnej kontaktuje się z Dyspozytorem Medycznym CPR i prosi o zadysponowanie większej ilości ambulansów jest zdaniem autorów co najmniej zachowaniem nie na miejscu. Jeżeli Dyspozytor Medyczny ma miejscu zdarzenia swojego koordynatora i swoje Zespoły Ratownictwa Medycznego i jest z nimi w ciągłym kontakcie, wie najlepiej ile sił i środków potrzebnych jest na miejscu zdarzenia. Dodatkowo niesprawdzona i nieprawdziwa informacja przekazana przez dyżurnego Straży Pożarnej o 7 resuscytacjach, kiedy wiadomo było, że są tylko 3, wprowadziła niepotrzebny chaos i nieporozumienie w Centrum Powiadamiania Ratunkowego. Użycie gazu pieprzowego w konkretnej sytuacji było moim zdaniem nieprawidłowe i spowodowało pogorszenie sytuacji w łączniku zwiększając panikę tłumu i chaos. Jak zawsze podczas takich działań brakuje swobodnego przepływu informacji i łączności radiowej pomiędzy trzema głównymi służbami: pogotowiem ratunkowym, policją i strażą pożarną. Warto przypomnieć, że w Bydgoszczy są kanały do tego przystosowane i z których warto korzystać np. kanał „Gopło”. Pamiętać należy, że wszystkim osobom, które uległy obrażeniom podczas takich zdarzeń, jak i rodzinom zmarłych osób niezbędna i konieczna jest opieka i pomoc psychologiczna. Nie tylko leczymy w takich zdarzeniach obrażenia ciała. Nie mniej ważne jest tutaj zdrowie psychiczne wymienionych osób i ich potencjalne urazy psychiczne. Ćwiczenia, ćwiczenia i jeszcze raz ćwiczenia. Tego nigdy nie za dużo. Zdarzenie takie jak to lub inne zdarzenia o charakterze zdarzenia masowego czy katastrofy wymaga od służb ratowniczych dużych umiejętności nie tylko medycznych ale i organizacyjnych. Oczywiście odbywa się szereg ćwiczeń i to nawet kilka razy w roku. Ale przerażające jest to, że nawet jeżeli wszyscy biorący udział w ćwiczeniach wiedzą jaki charakter będzie miało zdarzenie, ilu będzie poszkodowanych, gdzie będą rozmieszczeni to o zgrozo zawsze wychodzi to źle. Należy ćwiczyć jak najbardziej realnie z wykorzystaniem sił i środków wszystkich służb. Nie wolno też zapominać o tym, żeby Szpitalne Oddziały Ratunkowe równie realnie brały udział w takim przedsięwzięciu. Wtedy dopiero można oddać realia prawdziwego zdarzenia. I nie zapominajmy o spotkaniu po ćwiczeniach, omówieniu i dyskusji o tym co było dobre, ale głównie o tym co było złe i co można poprawić.

Na koniec należy jeszcze wspomnieć o dodatkowych dwóch ofiarach tej imprezy. Zarzuty usłyszała przewodnicząca samorządu studenckiego Uniwersytetu Technologiczno-Przyrodniczego w Bydgoszczy Ewa Ż., która była odpowiedzialna za organizację uczelnianych otrzęsin. Studentka może trafić do więzienia nawet na 8 lat. Zarzuty niedopełnienia obowiązków usłyszał również rektor UTP Antoni B. Zdaniem prokuratora rektor nie zapewnił bezpieczeństwa na imprezie ani też nie stworzył procedur dla podległych sobie pracowników po to, aby bezpiecznie organizować imprezy masowe. Antoni B. usłyszał zarzut prokuratorski. Został obwiniony o niedopełnienie obowiązków służbowych. Grozi mu do 3 lat pozbawienia wolności.

Zobacz także

Brak komentarzy

Zostaw odpowiedź